更年期：激素疗法不再是禁忌

2002年7月，妇产科医生JoAnn Pinkerton博士刚开始在弗吉尼亚大学医疗中心照常看下午的病人时，一名护士告诉她，有很多人打电话来询问他们的激素疗法是否仍然安全。一项新的研究正在新闻中大肆传播，它威胁要动摇唯一已知能够缓解更年期前后女性焦虑、潮热和盗汗的治疗方法的基础。

Pinkerton博士急忙回家打开CNN。当她在屏幕上滚动看到“突发新闻”时，她的胃沉了下去：政府已经停止了一项主要“女性健康倡议”研究，该研究跟踪了大约17,000名年龄在50至79岁之间的更年期女性，在她们服用激素疗法期间，持续追踪了5至8年。调查人员发现了一些令人恐惧的统计数据：心脏病发作增加29%，中风增加41%，以及罹患乳腺癌的可能性略有增加。

这些头条新闻听起来不太对劲。Pinkerton博士已经为更年期女性治疗了20年——并且在她大学的15年前创办了第一个更年期诊所。“我知道结果被夸大了，因为这不是我们正在照顾的女性身上看到的，”她说。

Pinkerton博士担心她的病人——以及全国其他女性——会对这个消息感到不安，并停止这种可能显著改善她们生活质量的治疗：帮助她们睡眠、提高情绪和性生活，以及阻止骨密度下降。她和她 的同事们花了数年时间向女性解释更年期是生命中的一个正常阶段。她们不需要对讨论症状感到尴尬（比如为什么性生活突然变得痛苦，或者为什么她们在晚上会把床单弄湿），她们当然也不需要在有治疗方法的情况下忍受痛苦。

在轰动一时的报告发布几周后，Pinkerton博士组织了一场社区研讨会，会上邀请了她自己、一位心脏病专家、一位血管病专家、一位乳腺外科医生和一位神经学家。“当时出现了广泛的恐慌，”她说。“我们想仔细研究数据，并展示这些风险实际上是多么罕见。”近600人参加了研讨会。

但为时已晚。Pinkerton博士最担心的情况发生了。根据更年期协会（一个有影响力的医疗保健非营利组织）跟踪的统计数据，2000年，50岁以上的女性中超过五分之一的人正在服用激素。到2008年，不到5%的女性接受了这种治疗。在一年之内，FDA对用于激素疗法的雌激素产品发出“黑框”警告——这是该机构对处方药发出的最严重警告——警告称服用雌激素产品会增加心血管疾病和癌症的风险，这一警告至今仍然存在。许多医生已经完全停止了开具这种疗法。

如今，这项研究的结果在很大程度上已经被推翻（我们很快就会详细介绍），而围绕着更年期的耻辱感，感谢新一代人对一切事物的坦诚讨论，正在被打破。女性之间有一种共同的难以置信，她们问道：“为什么没有人警告我这些？”

娜奥米·沃茨、米歇尔·奥巴马和奥普拉·温弗瑞等名人都公开谈论了她们在激素疗法的帮助下缓解了更年期症状。去年春天，女演员哈莉·贝瑞在国会山发表讲话，呼吁为更年期治疗研究提供更多资金，并教育医生和公众。“我今天来这里……作为一个女性，要求我们的政府给予我们我们需要的，因为我们应得的，”她说。“我们被忽视了。我们被抛弃了太久。”

在社交媒体上，一整个更年期影响者群体——其中一些是真正的医生，而另一些则不是——正在分享新的研究，开关于潮热的玩笑，并提供生活方式灵感和技巧。（当然，这些谈话也夹杂着一些可疑的解决方案和其他有争议的信息。）

根据Nova One Advisor的数据，美国新兴的更年期市场预计到2033年将达到90多亿美元，人们正在兜售更年期益生菌、蛋白粉、腿部和脚部喷雾，甚至还有一款针对更年期女性的健身自行车。

与此同时，尽管有医学证据证明激素疗法是安全的，但专家们感到沮丧的是，医疗保健提供者在跟进方面进展缓慢：根据2023年的保险索赔数据，激素疗法的处方数量仍然停滞不前。“我本来预计随着人们越来越多地谈论更年期，我们会看到这些数字上升，”更年期专家Stephanie Faubion博士说，她是更年期协会的医学总监、梅奥诊所妇女健康中心的主任，以及佛罗里达州杰克逊维尔梅奥诊所医学系的主任，“但这在最近的处方趋势中并没有反映出来。”

数据被推翻

在最初的“女性健康倡议”报告发布五年后，该报告让Pinkerton博士的办公室电话响个不停，2007年对该研究的更新实际上发现，在50多岁时服用激素的女性比没有服用激素的女性死亡风险低30%。

这一突破性时刻发生在研究人员意识到旧的结果包括在60岁及以上开始服用激素的女性——而不是关注刚进入更年期的45至55岁之间的女性。Pinkerton博士说，那些在生命后期开始服用激素疗法的女性已经处于心脏病和癌症的风险之中，这扭曲了结果，使激素疗法看起来比实际更危险。

其他几份报告，包括2018年的一份包含长期安全性数据的报告，再次确认了激素疗法对在特定年龄之前开始服用该疗法的女性是安全的（基本上，应该在60岁之前开始）。但新一代医生和病人似乎没有收到这个信息。

Faubion博士说，部分原因是这些更新没有得到广泛报道。“这些结果逐渐流传出来，但这个信息从未在流行媒体中引起过轰动，”她说。“当它被放出去时，很难把这个精灵放回瓶子里。人们的看法是‘这不好。让我们继续前进。’很难消除这种看法。”

如今，激素疗法被认为是女性保健的重要组成部分。但其后果仍然存在：如果女性不知道激素疗法，她们就不会要求进行这种治疗。更年期协会于2017年发布了立场声明，并在2022年再次确认了这一声明，称激素疗法是治疗潮热和盗汗的“最有效治疗方法”，这两种血管舒缩症状会困扰约80%的更年期女性。处方数量并没有真正发生变化，而且许多女性仍然不知道这种疗法是可用的。

激素疗法是如何起作用的

但在我们能够赋予女性权力，让她们掌控自己的身体和医疗保健之前，了解一些基本的生物学和激素疗法的运作机制很重要。以下是一个简要介绍：

在美国，更年期的平均年龄为52岁，但范围可以从45岁到58岁，它被定义为一年内没有来月经的时刻。女性的雌激素和孕激素水平会急剧下降。（在更年期之前的2到8年，即围绝经期，它们会剧烈波动。）激素疗法旨在补充这些水平并缓解令人烦恼的症状。根据目前的医疗指南，它适用于更年期女性，但那些在围绝经期经历血管舒缩症状的女性也可能会从中受益。

疗法可以采取雌激素片剂、皮肤贴剂、环、凝胶、霜或喷雾的形式，通常还包括第二种激素，孕激素，它可以是孕酮或合成孕激素。如果没有这种第二种激素，雌激素会导致女性的子宫内膜过度生长，从而增加罹患某些子宫内膜癌的风险。因此，孕激素可以控制这种情况。做过子宫切除术的女性只需要服用雌激素。

一些数据表明，经皮疗法（药物通过皮肤涂抹并被皮肤吸收），如凝胶、喷雾、贴剂和阴道环，被认为是更安全的。与药丸不同，这些药物不需要被肝脏处理，也不会触发增加血栓形成风险（以及中风）的蛋白质的产生。

我们可获得的激素也发生了变化，现在我们有了更多选择。除了由结合雌马雌激素制成的药丸，一种名为Premarin（“妊娠母马尿”的缩写）的药物，已经使用了数十年，雌二醇（品牌名为Estrace）和微粉化孕酮（Prometrium）的使用也变得越来越普遍——这两种药物都来源于植物。它们被称为“生物同源”激素，因为它们模拟了身体的激素，与它们相关的中风风险较低。

除了激素疗法之外，还有一些创新，比如一种名为Veozah（fezolinetant）的非激素药物，专门用于治疗潮热，并在去年获得FDA批准，该药物不含雌激素，对于不能或不愿意服用激素疗法的女性来说可能是一种选择，Pinkerton博士说，并补充说，更多的治疗选择正在药物开发管道中。

“这确实是一个令人兴奋的时期，”她说。“我们有了更好的知识库，女性可以接触到更年期专家，以及更完善、更安全的疗法。”Pinkerton博士补充说，拜登政府承诺拨款2亿美元来“弥合女性健康研究在整个生命周期的差距”。

让激情回归

激素疗法还有另一个不可忽视的主要益处：它可以极大地改善女性随着年龄增长后的性生活。更年期期间雌激素下降会导致阴道组织变薄和刺激，并扰乱阴道微生物群。结果是什么？干燥、性交疼痛，以及尿路感染的可能性增加。

“女性被教导认为低性欲是心理问题。她们被告知要练习瑜伽、冥想，并喝一杯葡萄酒来修复她们的关系，但问题是她们的生物燃料箱是空的，”马里兰州贝塞斯达的泌尿科医生兼性医学专家Rachel Rubin博士说。“当你遇到性欲、性欲、性高潮和疼痛的问题时，这些问题都与生物学和激素有关。”

在大多数激素疗法中，激素被分配到整个身体中，被称为“全身疗法”。但使用低剂量的阴道雌激素霜每周两次或脱氢表雄酮（DHEA）激素，一种通常在晚上使用的一次性塞剂，有助于恢复酸度并修复组织。还有一种阴道雌激素环，可以持续使用三个月。（你可以在全身治疗的同时使用这些治疗方法。）

“这些是我们拥有的最重要的工具，但它们的使用不足。我们还有很多工作要做，”Rubin博士说。“对于任何年龄的更年期女性来说，如果她们有干燥和疼痛，并且希望获得性欲和性高潮的帮助，这些工具至关重要。”

让医生跟上步伐

与此同时，越来越多的女性呼吁世界认真对待更年期——以及她们的痛苦。

有一些迹象表明世界正在注意到这一点：雇主正在被敦促创建“更年期友好型”的工作场所，提供更好的通风、更凉爽的制服和更灵活的日程安排，以应对这一事实：根据梅奥诊所的一项调查，约10%的美国45至60岁之间的女性报告称因更年期症状而请假，给经济造成了约18亿美元的损失。在风险投资家投资女性健康的罕见例子中，提供虚拟更年期护理的初创公司Midi Health已经筹集了1亿美元的资金。

但医疗专业人员对更年期和激素疗法的基本教育仍然存在很大差距。Faubion博士说，2002年的研究发布后，许多医疗保健提供者停止学习关于更年期的知识，因为“没有办法治疗它”。“你有一整代医生、医师助理和护士没有接受过[激素疗法]的培训，然后就被告知它是危险的。”

还有很多工作要做：2023年发表在《更年期》杂志上的一项调查显示，只有大约三分之一的妇产科住院医师项目主任报告称，他们的课程包括关于更年期的培训。

当54岁的Stephanie Exintadekas无法摆脱低能量和脑雾时，她想知道激素疗法是否有助于改善。这种治疗方法早已在田纳西州的物业经理Exintadekas的脑海中——她母亲在她40多岁晚期做子宫切除术后，从这种治疗中受益良多。

“我只是很累。我无法集中注意力。有时我觉得我几乎无法度过一天，”她回忆起两年前在一次预约中对她的初级保健医生说。这位医生告诉Exintadekas，她的症状只是衰老过程的一部分，没有办法治疗。

然后，在6月份，她的医生改变了她的立场。这位医生解释说，她在医学院期间没有学到太多关于更年期的知识，因此她自己进行了研究——包括阅读流行的更年期专家Mary Claire Haver博士的一本书，以及观看Haver的YouTube视频——并决定让Exintadekas开始服用激素疗法。

Exintadekas说，自从开始接受治疗以来，她有了更多的精力，并且能够整夜睡个好觉。“我只是感觉更有活力，更投入生活，”她说。“我不觉得每次做某事都像是在爬山。我只是感觉更像我自己。我的身体里有一种平衡，而这种平衡以前是缺失的。”虽然她在开始时经历了一些副作用，比如痉挛和突破性阴道出血，但她称这些副作用是“可以控制的”。“我一直都在更多地学习关于这个主题的知识，我喜欢我和我的医生一起学习的事实。”

谁是——谁不是——合适的候选人

虽然激素疗法对于女性在经历生命这个阶段的各种身心变化时可能是一个巨大的福音，但它并不适合所有人，例如有乳腺癌或子宫癌史，或者有血栓、中风或心脏病发作史的女性。

此外，激素疗法成功最重要的因素之一是人们开始接受治疗的时间。指南规定，必须在60岁之前或更年期开始后的10年内开始接受治疗，因为它可以帮助女性控制更年期早期的症状。如果开始得太晚，指南指出你患冠心病、中风、血栓和痴呆的风险更大。哈佛医学院教授JoAnn Manson博士说：“在这个年龄段，发生不良事件的风险会增加。”“血管的健康状况更差，激素更容易导致斑块破裂。”

然而，尽管社交媒体上的激素布道者声称激素疗法是万能药，但这并非事实。

Manson博士对“女性健康倡议”研究的研究表明，即使你是在60岁之前开始服用激素疗法，它也不能降低患慢性病（如心脏病、中风、癌症和痴呆）的风险。“但它可以减少潮热、盗汗以及其他更年期症状，并改善生活质量。这项研究很明确，”她说。

目前尚不清楚的是，激素疗法是否可以缓解与更年期相关的其他疾病，比如心悸、关节疼痛和肌肉损失。虽然有很多轶事证据表明激素疗法可以帮助缓解这些症状，但Faubion博士说，医学界缺乏支持这些说法的可靠数据。

对于那些正在服用或考虑开始服用激素疗法的女性来说，请注意，尽管之前曾警告女性应该“服用最低剂量[激素]，并服用最短的时间”，但更年期协会最新的指南并没有限制你服用激素的时间。“人们以前在剂量和时间方面被低估了，但现在我们一直在治疗女性，只要她们有症状或需要降低骨质疏松症和骨折的风险，”Faubion博士说。“它不需要在一定年限后或以年龄为唯一标准来随意停止。”换句话说，一旦你在正确的时间范围内开始服用，你就可以根据你的症状和整体健康状况，继续服用，直到它不再有意义为止。

进行对话

随着越来越多的医生接受教育——研讨会和年会的出席率正在上升——许多医生仍然需要教育那些没有参与这场重要对话的病人。当来自新墨西哥州阿尔伯克基的更年期专家Anastasiia Neelagaru博士询问一位47岁的患者关于她的月经和情绪时，这位患者正在抱怨盗汗和潮热，她对这些问题感到震惊。“她以为自己患有甲状腺疾病，而且她真的惊讶于自己已经进入围绝经期，”在名为Health by Heather Hirsch MD Collaborative的远程医疗诊所工作的Neelagaru博士说。

“很多40多岁的女性都在怀疑自己，”她说。“我告诉她，你不必等到月经完全停止。你现在有症状，你就可以接受激素疗法。”

在一个月的随访中，Neelagaru博士了解到，她这位患者未被诊断的症状在多大程度上影响了她的工作。激素疗法帮助她摆脱了随身携带的便携式风扇，她重新获得了自信。“这位患者很尴尬，因为她在工作中做演示时会脸红，人们以为她紧张或准备不足，”Neelagaru博士说。“那只是潮热。”

目前，女性需要询问她们的医护人员，激素疗法是否适合她们。“即使你的妇科医生可能没有接受过最新的培训，”Rubin博士说。“这是关于你的生活、你的快乐和你生活质量。如果你的需求没有得到满足，那么你就必须拼尽全力。”